Το περιτόναιο είναι ένας ορογόνος υμένας που αποτελείται από λεπτές στοιβάδες χαλαρού συνδετικού ιστού και καλύπτεται από ένα στίχο μεσοθηλιακών κυττάρων, προέρχεται από το μεσόδερμα και αρχίζει να σχηματίζεται κατά την 4η εβδομάδα της εμβρυικής ζωής.

Επαλείφει το χώρο μεταξύ των οργάνων της περιτοναϊκής κοιλότητας (σπλαχνικό περιτόναιο) και του κοιλιακού τοιχώματος (τοιχωματικό περιτόναιο). Το τοιχωματικό περιτόναιο καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, την κάτω επιφάνεια του διαφράγματος, την πρόσθια επιφάνεια των σπλάχνων του οπιθοπεριτοναίου και την πύελο. Το σπλαχνικό περιτόναιο καλύπτει το έντερο, τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα και το μεσεντέριο.

Η λειτουργία του είναι η παραγωγή του περιτοναϊκού υγρού το οποίο ελαχιστοποιεί τις τριβές και διευκολύνει την ελεύθερη κίνηση των ενδοκοιλιακών σπλάχνων. Αποτελεί επίσης έναν εκλεκτικό φραγμό στη μετακίνηση υγρών, διαλυτών ουσιών και ξένων σωμάτων και περιορίζει τη φλεγμονή. Τέλος συμβάλλει στη στήριξη των ενδοκοιλιακών οργάνων, η οποία επιτυγχάνεται με τη δημιουργία συνδέσμων.

Την απορροφητική λειτουργία της περιτοναϊκής μεμβράνης ενισχύουν δομές όπως είναι τα στόματα, που επικοινωνούν με τα υποκείμενα λεμφαγγεία, στο διαφραγματικό περιτόναιο και οι λευκές κηλίδες στο επίπλουν. Το τοιχωματικό περιτόναιο δε διαθέτει τέτοιες δομές.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΣΗ

Ο καρκίνος των ενδοκοιλιακών οργάνων διασπείρεται με τρεις τρόπους:

• Μέσω της πυλαίας και της συστηματικής φλεβικής κυκλοφορίας κύτταρα μεταναστεύουν και εγκαθίστανται σε άλλα όργανα.
• Μέσω των λεμφαγγείων καρκινικά κύτταρα μεταναστεύουν σε λεμφαδένες.
• Μέσω διάβρωσης του τοιχώματος του οργάνου ελεύθερα καρκινικά κύτταρα διασπείρονται μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Τα κύτταρα που διασπείρονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μπορεί να επιβιώσουν και να αναπτυχθούν, όταν οι συνθήκες το επιτρέψουν, σε πολλαπλές ενδοκοιλιακές εμφυτεύσεις. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται περιτοναϊκή καρκινωμάτωση ή περιτοναϊκή κακοήθεια.

Υπάρχουν μερικές μορφές καρκίνου που εμφανίζουν συχνότερα το φαινόμενο της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης. Τέτοιοι είναι οι πρωτοπαθείς όγκοι του περιτοναίου, όπως το μεσοθηλίωμα, ο καρκίνος της σκωληκοειδούς απόφυσης (ψευδομύξωμα), ο καρκίνος των ωοθηκών και ο καρκίνος του παχέος εντέρου. Όμως δυνητικά κάθε
καρκίνος των ενδοκοιλιακών αλλά και άλλων οργάνων μπορεί να οδηγήσει σε περιτοναϊκή καρκινογένεση.

Η κατάσταση αυτή θεωρείται ακόμη και σήμερα από πολλούς χειρουργούς και ογκολόγους ως το τελικό στάδιο μιας νόσου που δεν επιδέχεται θεραπείας. Όμως η συστηματική κλινική και εργαστηριακή έρευνα του Paul Sugarbaker , των συνεργατών του και άλλων ερευνητών έχει να επιδείξει θεαματικά αποτελέσματα και αύξηση της επιβίωσης ή και ίαση σε πολλές περιπτώσεις.

Η υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με την κυτταρομειωτική χειρουργική αποτελεί θεραπεία εκλογής κατά την οποία όγκοι που έχουν αναπτυχθεί εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας αφαιρούνται χειρουργικά και στη συνέχεια η εφαρμογή υπέρθερμης χημειοθεραπείας οδηγεί στην καταστροφή της υπολειμματικής νόσου που μπορεί να υπάρχει μετά τη χειρουργική εκτομή ορατών βλαβών.

Η μέθοδος HIPEC βασίζεται στο γεγονός ότι μεταξύ περιτοναίου και πλάσματος υπάρχει ένας ανατομικός φραγμός (peritoneal-plasma barrier) ο οποίος εμποδίζει την γρήγορη απορρόφηση χημικών ενώσεων μεγάλου μοριακού βάρους που χορηγούνται στην περιτοναική κοιλότητα. Έτσι κυτταροστατικά φάρμακα, τα περισσότερα είναι μεγάλου μοριακού βάρους ενώσεις, έχουν την ιδιότητα να επικάθονται στις περιτοναικές επιφάνειες και να ασκούν παρατεταμένα και έντονα τις φαρμακολογικές τους ιδιότητες, ενώ ταυτόχρονα απορροφούνται βραδέως στη συστηματική κυκλοφορία. Το βάθος διείσδυσης των φαρμάκων είναι περιορισμένο και δεν είναι δυνατόν να καταστρέψουν εμφυτεύσεις με μέγιστη διάμετρο μεγαλύτερη των 2-3mm.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Σκοπός της κυτταρομειωτικής χειρουργικής είναι η μέγιστη μείωση ή και πλήρη εξάλειψη της νόσου από την περιτοναική κοιλότητα. Αυτό γίνεται με τις περιτοναιοεκτομές, όπως περιγράφτηκαν από τον P.H. Suarbaker και είναι:

• Η εκτομή του μείζονος επιπλόου και του σπληνός
• Η δεξιά και αριστερή υποδιαφραγματική περιτοναιοεκτομή
• Η πυελική περιτοναιοεκτομή
• Η χολοκυστεκτομή και εκτομή του εάσσονος επιπλοικού θυλάκου
• Η εκτομή του ελάσσονος επιπλόου
• Η πλάγια δεξιά και η πλάγια αριστερά τοιχωματική περιτοναιοεκτομή.

Οι εκτομές αυτές διενεργούνται με τη βοήθεια διαθερμίας, η οποία στο άκρο της φέρει μπίλια 2mm, που χρησιμεύει για το διαχωρισμό των φυσιολογικών ιστών από το καρκινικό φορτίο.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΥΠΕΡΘΕΡΜΗ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (HIPEC)

Η HIPEC γίνεται με τη βοήθεια ειδικού μηχανήματος, που αποτελείται από μία κεντρική μονάδα, στην οποία θερμαίνονται τα χημειοθεραπευτικά και το διάλυμα, μία με δύο αντλίες που βοηθούν στην εισαγωγή και επάνοδο του διαλύματος και ενός συστήματος σωλήνων, δύο από τους οποίους εισάγουν τα φάρμακα στην περιτοναική κοιλότητα και οι άλλοι δύο τα επιστρέφουν στην κεντρική μονάδα.

Το διάλυμα των χημειοθεραπευτικών με το διαλύτη τους υφίσταται την επίδραση υψηλής θερμοκρασίας και εισέρχεται στην περιτοναική κοιλότητα στους 44οC και διατηρείται σε θερμοκρασία 42,5-43οC. Στη θερμοκρασία αυτή είναι δυνατή η καταστροφή των καρκινικών εμφυτεύσεων, χωρίς να καταστρέφεται το DNA των φυσιολογικών κυττάρων.

Οι τεχνικές της HIPEC είναι δύο η ανοιχτή και η κλειστή μέθοδος.

Στην ανοιχτή μέθοδο ο χειρουργός εφαρμόζει την τεχνική Coliseum δηλαδή συρράπτει το δέρμα σε ειδικό άγκιστρο που βρίσκεται περιμετρικά της κοιλιάς ώστε να δημιουργήσει μία μεγάλη ενιαία κοιλότητα και με τα χέρια του φροντίζει να διαχέεται το φάρμακο σε όλους τους ιστούς.

Στην κλειστή μέθοδο τοποθετούνται τέσσερις παροχετεύσεις, συνήθως δύο στα ημιδιαφράγματα και δύο στην πύελο και γίνεται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης αφού κλείσει η κοιλιά.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΚΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΣΗΣ

Η έκταση και η κατανομή της περιτοναϊκής κακοήθειας είναι ένας από τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες της περιτοναϊκής κακοήθειας. Η εκτίμησή της είναι δυνατή είτε διεγχειρητικά μετά τη διάνοιξη της περιτοναϊκής κοιλότητας είτε λαπαροσκοπικά. Η προεγχειρητική αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και το ΡΕΤ (τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) βοηθούν σημαντικά στην εκτίμηση της έκτασης της νόσου. Η σταδιοποίηση (staging) και η βαθμονόμηση (scoring) της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι χρήσιμες στο να αναγνωρίσουμε τους κατάλληλους ασθενείς που θα ωφεληθούν από την κυτταρομειωτική χειρουργική και την υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC), αποφεύγοντας άχρηστες επιθετικές θεραπείες. Επίσης μπορούμε να συγκρίνουμε τα αποτελέσματα μελετών από διαφορετικά κέντρα και τέλος μπορούμε να έχουμε μια πιο ακριβή πρόγνωση του αποτελέσματος της θεραπευτικής παρέμβασης.

Μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί διαφορετικές μέθοδοι εκτίμησης της έκτασης της περιτοναϊκής κακοήθειας και έχει επικρατήσει ο δείκτης της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης PCI (Peritoneal Cancer Index)

Για να ορισθεί ο PCI η περιτοναϊκή κοιλότητα χωρίζεται σε 13 ανατομικές περιοχές και συνυπολογίζεται το μέγεθος της βλάβης. Οι ανατομικές περιοχές καθορίζονται ως AR και το μέγεθος των εμφυτεύσεων ως LS (ΣΧΗΜΑ 1).
Στην AR-0 περιοχή περιλαμβάνονται η μέση τομή, το εγκάρσιο κόλον και το μείζον επίπλουν. Στην AR-1 περιλαμβάνονται η άνω επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος, η κάτω επιφάνεια του δεξιού ημιδιαφράγματος και ο θύλακας του Morisson. Στην AR-2 περιοχή περιλαμβάνονται το επιγαστρικό λίπος, η άνω επιφάνεια του αριστερού λοβού του ήπατος το ελάσσον επίπλουν και ο δρεπανοειδής σύνδεσμος. Στην AR-3 περιοχή περιλαμβάνονται η κάτω επιφάνεια του αριστερού ημιδιαφράγματος, η πρόσθια και η οπίσθια επιφάνεια του στομάχου, η ουρά του παγκρέατος και ο σπλήνας. Στην AR-4 περιοχή περιλαμβάνεται το κατιόν κόλον και η αριστερή παρακολική αύλακα. Στην AR-5 περιλαμβάνονται το σιγμοειδές και το πλάγιο πυελικό περιτόναιο. Στην AR-6 περιλαμβάνονται τα έσω γεννητικά όργανα του θήλεος, η οπίσθια επιφάνεια της ουροδόχου κύστης, ο χώρος του Douglas και το ορθοσιγμοειδές. Στην AR-7 περιλαμβάνονται η βάση του τυφλού, η σκωληκοειδής απόφυση και το δεξιό πλάγιο πυελικό περιτόναιο. Στην AR-8 περιλαμβάνονται το ανιόν κόλον και η δεξιά παρακολική αύλακα. Ως AR-9 καθορίζεται η ανώτερη νήστιδα, ως AR-10 η κατώτερη νήστιδα, ως AR-11 ο ανώτερος ειλεός και ως AR-12 ο κατώτερος ειλεός.

Για τον καθορισμό των κριτηρίων του μεγέθους του όγκου λαμβάνεται υπόψιν η μεγαλύτερη εμφύτευση σε μέγεθος. Τα κριτήρια εκτίμησης του μεγέθους των εμφυτεύσεων έχουν ως εξής: ο όγκος κρίνεται ως LS-0 όταν δεν βρίσκεται ορατός μακροσκοπικά όγκος, ως LS-1 όταν η διάμετρος της εμφυτεύσεως είναι μικρότερη από 5mm, ως LS-2 όταν η διάμετρος είναι μεταξύ 5mm-5cm και ως LS-3 όταν η διάμετρος είμαι μεγαλύτερη από 5 cm ¨η ανευρίσκονται συρρέουσες εμφυτεύσεις διαφόρων μεγεθών.

Ο δείκτης περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης προκύπτει από το άθροισμα του μεγέθους των εμφυτεύσεων και για τις 13 περιοχές.

Ο PCI έχει προγνωστική σημασία στον καρκίνο των ωοθηκών, στον ορθοκολικό καρκίνο, στην περιτοναϊκή σαρκωμάτωση και στην επιθετική μορφή του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου. Στο ψευδομύξωμα του περιτοναίου και στο μεσοθηλίωμα χαμηλής κακοήθειας δεν έχει προγνωστική σημασία, διότι είναι δυνατή η πραγματοποίηση τέλειας κυτταρομείωσης, ακόμη κι όταν ο δείκτης είναι 39, οπότε υπάρχει πλήρης κατάληψη των περιτοναϊκών επιφανειών.

ΒΑΘΜΟΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ – ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ

Τόσο στην πρόγνωση όσο και στο σχεδιασμό θεραπείας τον σπουδαιότερο ρόλο διαδραματίζει ο βαθμός κακοήθειας του όγκου, ο ιστολογικός τύπος και η βιολογική συμπεριφορά του όγκου.

Η περιτοναϊκή διασπορά σε σχέση με την αιματογενή και τη λεμφογενή προϋποθέτει λιγότερο πολύπλοκες βιολογικές διεργασίες. Η εμφάνιση περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης σχετίζεται με τον ιστολογικό τύπο, το βαθμό κακοήθειας του πρωτοπαθούς όγκου, καθώς και με την ύπαρξη ή μη ασκίτη.

Καρκίνοι μέσης ή υψηλής κακοήθειας προκαλούν τυχαία διασπορά και εμφυτεύσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα, σε περιοχές που βρίσκονται κοντά στην πρωτοπαθή εστία. Στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων υπάρχουν μόρια με ικανότητα πρόσφυσης που διευκολύνουν την εμφύτευση στις περιτοναϊκές επιφάνειες. Αν υπάρχει ασκίτης διευκολύνεται η μεταφορά των καρκινικών κυττάρων και σε πιο απομακρυσμένες θέσεις εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Επίσης όγκοι που παράγουν βλέννη, ακόμα και χαμηλής κακοήθειας, μπορεί να προκαλέσουν εκτεταμένη και καθολική διασπορά σε όλες τις επιφάνειες της περιτοναϊκής κοιλότητας, όπως συμβαίνει σε όγκους της σκωληκοειδούς απόφυσης και των ωοθηκών. Αυτό συμβαίνει γιατί τα καρκινικά κύτταρα έχουν μικρή ικανότητα πρόσφυσης, με αποτέλεσμα να μην προσκολλώνται άμεσα στις περιτοναϊκές επιφάνειες και ταυτόχρονα η παραγωγή βλέννης αυξάνει την ποσότητα του υγρού που κυκλοφορεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα και τα καρκινικά έμβολα που μεταφέρονται μπορεί να εμφυτευτούν σε οποιοδήποτε σημείο της περιτοναϊκής κοιλότητας.

Η διασπορά μπορεί να είναι αποτέλεσμα αυτόματης ρήξης του όγκου ή ιατρογενώς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Η επάρκεια της κυτταρομειωτικής χειρουργικής αποτελεί το σπουδαιότερο παράγοντα της πρόγνωσης της νόσου και εκτιμάται πάντοτε μετά το τέλος της χειρουργικής επέμβασης. Έτσι έχουν καθοριστεί τεσσάρων ειδών επεμβάσεις:

Οι επεμβάσεις CC-0 είναι αυτές στις οποίες δεν υπάρχει μακροσκοπικά ορατός όγκος μετά το πέρας της επέμβασης. Οι επεμβάσεις CC-1 υποδηλώνουν ότι ο υπολειμματικός όγκος έχει μέγιστη διάμετρο μικρότερη από 2,5mm. Στις επεμβάσεις CC-2 ο υπολειμματικός όγκος έχει μέγιστη διάμετρο μεγαλύτερη από 2,5mm και μικρότερη από 2,5 cm, ενώ στις επεμβάσεις CC-3 υπάρχει υπολειμματικός όγκος μεγαλύτερος από 2,5cm ή συρρέουσες εμφυτεύσεις διαφόρων μεγεθών σε διάφορες θέσεις της περιτοναϊκής κοιλότητας.

Οι επεμβάσεις τύπου CC-0 και CC-1 θεωρούνται τέλεια κυτταρομειωτικές όταν αναφερόμαστε σε όγκους χαμηλής κακοήθειας. Για όγκους υψηλής κακοήθειας μόνο οι επεμβάσεις τύπου CC-0 θεωρούνται τέλειες κυτταρομειωτικές.

Οι επεμβάσεις CC-2 και CC-3 θεωρούνται ατελείς κυτταρομειωτικές επεμβάσεις. Η δυνατότητα εκτέλεσης πλήρους κυτταρομείωσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως ο βαθμός κακοήθειας του όγκου, η έκταση και η κατανομή της περιτοναϊκής κακοήθειας και η χειρουργική δεινότητα.

ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Στις περιπτώσεις ύπαρξης απομακρυσμένων και μη εξαιρέσιμων μεταστάσεων, ακόμη και αν ο χειρουργός καταφέρει να φτάσει στην τέλεια κυτταρομείωση, η επιβίωση είναι περίπου η ίδια με αυτή των ασθενών που δεν υποβάλλονται σε επέμβαση. Την ίδια σημασία έχει και η ανεύρεση μεταστάσεων σε ομάδες λεμφαδένων που είναι μακριά από την πρωτοπαθή εστία.

Άλλος προγνωστικός παράγοντας είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς. Η κυτταρομειωτική χειρουργική με την υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι μακράς διάρκειας, καταπονεί τους ασθενείς και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως είναι ασθενείς με σοβαρές παθήσεις του αναπνευστικού, της καρδιάς, ηπατική ανεπάρκεια, σοβαρές διαταραχές της θρέψης και εντερική απόφραξη, αποτελούν αντένδειξη.